陈玉国：易损斑块的影像学研究课题进展——解读PROSPECT研究课题

冠心病是在世界上人民致死的主要主因，同时也是持续发展中会国家的头号杀手。据统计，每年加拿大100多万人，全球性1900多万人经历突发性脑干政治事件（急性冠状动脉症和/或脑干性猝死）。进入本世纪以来，冠心病已带入中会华民族的第一位杀手。愈来愈多的研究课题发现，造成急性缺血性政治事件的主要主因是动脉粥样凝固（AS）黑褐色破裂和栓塞形成，后者依赖于AS黑褐色的不稳定性，即易损性。因此，如何识别易损黑褐色已带入愈来愈多AS领域中会的不可或缺内容。一、对易损黑褐色的认识乃是易损黑褐色是仅指不易形成栓塞或不太可能迅速进展为囚犯发炎的黑褐色，是ACS始动极其不可或缺每一集。在引来ACS的易损黑褐色中会，黑褐色破裂引来栓塞形成分之一75%。这种不易破裂黑褐色的该组织病理特征为大的骨骼肌核心（分之一黑褐色面积40%以上），较厚有细的织物斗篷（<65μm），并有大量仅限于巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作细织物斗篷织物黑褐色（TCFA）。另外25%不易形成栓塞的易损黑褐色，在形成栓塞时黑褐色并不起因破裂，而是因黑褐色较厚糜烂、溃疡、钙化结节、黑褐色内出血等因素引来，这些黑褐色较厚不太可能因内皮功能不全、炎症或黑褐色内该组织因子暴露等因素参与栓塞形成。在易损黑褐色中会，还可见到管腔正性重构而造成黑褐色增大，黑褐色内可有少量钙化或点状钙化，黑褐色周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生滋养血管等。二、如何识别易损黑褐色鉴于病理上对易损黑褐色认识的日益深入，如何在急性缺血性政治事件起因前早期和准确地识别出易损黑褐色及易损病患者并来进行积极有效的干预已带入迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是以外发现的极其不可或缺的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有脱离的预期能力，与其他心肌损伤仅指标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白相关的磷脂酶A2，核转录因子NF-κB等都是ACS不可或缺的敏感预期因子。2、颈动脉高频体表超声颈动脉黑褐色的易损性可预示冠状动脉黑褐色的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内-中会膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、血管重构情况等，同时还可通过声学密度定量技术（AD）来进行检测颈动脉黑褐色的该组织定征。低回声黑褐色、较厚不规则或伴有溃疡高度高亮为易损黑褐色，有时偏心性黑褐色、正性重构也高亮黑褐色为易损性黑褐色。3、计算机断层显像技术多层螺旋CT（MSCT）可以核查到引来急性冠状动脉症的易损黑褐色，这种黑褐色与稳定发炎比较，病患者大多数无显著血管狭窄，可见到低密度黑褐色，黑褐色面积显著增大，黑褐色一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，血管正性或向外重构，有时可见到栓塞或黑褐色破裂。CT检测易损黑褐色有其限制性，可低估非钙化及混合性黑褐色的体积，而且骨骼肌黑褐色与织物黑褐色之间的CT值区分不准确，无法识别易损黑褐色的织物斗篷及炎症的共存。4、磁共振显像（MRI）技术系列研究课题证实MRI技术对于监测黑褐色起因和该组织成分的动态改变具有不可或缺价值。根据不同序列图像中会信号强弱的不同可以区分织物斗篷的厚度和完整性，大的骨骼肌核心T2WI推断为低信号。易损黑褐色动态增强扫描特征：黑褐色呈显著早期强化，晚期强化亦明显或强化以往明显下降。MRI的限制性在于活体冠状动脉黑褐色的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其病理应用有赖于脑干线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI不必直接分析黑褐色内的钙化成分。5、冠状动脉磁共振核查冠状动脉磁共振可以动态的观察易损黑褐色的特征，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，较厚不规则等复合发炎的特征，AMI病患者多表现为管腔重度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于冠状动脉磁共振只能提供管腔的二维图像而不必推断管壁黑褐色和血管重构，有时我们用作参考节段的乃是“正常血管”已共存AS发炎，而且冠状动脉在AS的早中会期共存着血管正性重构，管腔代偿性扩张常造成发炎以往低估。6、光学相干断层成像（OCT）OCT技术是采用低相干的近红外光线从该组织反射回来的不同光学特征来进行该组织分析成像，成像速度快，OCT成像的最大优势在于它的高分辨率，到以外为止，它是最高分辨率的血管内成像技术，OCT评价易损黑褐色特征：低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的细层织物斗篷，织物斗篷可出现断裂、漂浮，有时织物斗篷断裂处出现栓塞形成。第一代OCT需堵塞所核查血管的近端，液体冲洗所核查血管的远端以排除红细胞反射，病患者不太可能起因心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不需要阻断血液，在几秒内可完成整根血管成像，相信不久的将来将会兴起一股OCT评价易损黑褐色的研究课题。7、血管内超声成像（IVUS）和血管内超声虚拟该组织成像技术（IVUS-VH）IVUS病理应用历史超过10年，病理上积累了大量研究课题资料，对评价黑褐色体积和血管重构有不可或缺价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对准确识别易损黑褐色的成分有困难，而且需结合冠状动脉磁共振定位黑褐色。作为新型黑褐色分析技术，VH-IVUS以血管内超声为基础，对回声中会的频谱信号来进行分析，通过识别不同该组织的不同回声频率，对黑褐色的该组织成分来进行模拟显像，从而对黑褐色来进行更准确地定性及定量分析。较灰阶IVUS更精确，重复性好，更不易辨识黑褐色性质,发现易损黑褐色。此外,VH-IVUS还能辨识血管不同发炎部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从严重狭窄发炎远端稳定的血管段覆盖至严重狭窄发炎的近端。8、其他成像技术血管镜可以准确识别黑褐色较厚的栓塞，血管镜上识别的易损黑褐色较厚为黄色黑褐色。由于血管镜仅能看到黑褐色较厚情况，不必深入观察到黑褐色内部情况，对评价易损黑褐色的价值还很有限。三、解读PROSPECT研究课题1、研究课题背景既往回顾性研究课题推断起因ACS的动脉粥样凝固黑褐色多为冠状动脉磁共振轻度狭窄发炎，预期MACE的发炎相关的危险因素尚不清楚；病理学研究课题推断富含骨骼肌的细斗篷织物粥样凝固黑褐色破裂继发性栓塞形成是心肌梗死的最常见主因，但以外尚没有对细斗篷织物粥样凝固黑褐色的革新研究课题。PROSPECT研究课题是一项革新、多中会心的研究课题，目的是审计易损黑褐色的自然进程，利用血管内超声（IVUS）的方法有具体起因MACE高危病患者的病理及发炎相关的特性。2、研究课题设计该研究课题共入选697事例ACS病患者，对囚犯发炎成功行PCI治疗法后，所有病患者均不必接受冠状动脉磁共振、灰阶IVUS及虚拟该结核IVUS（IVUS-VH）核查，观察左主干及心外膜主要冠状动脉近端6-8cm的管腔。应用IVUS测量外弹力膜、管腔及黑褐色的横截面积，黑褐色负担及最小管腔面积；应用IVUS-VH将黑褐色分为致密钙化，坏死核心，织物脂肪该组织，织物该组织四种成分。共随访3.4年，研究课题主要终点为囚犯发炎或非囚犯发炎相关的MACE（缺血性性死亡、脑干骤停、心肌梗死、或需住院治疗法的不稳定性心绞痛）起因率。对起因MACE政治事件者再次行冠状动脉磁共振及IVUS核查。3、研究课题结果3.1在3.4年的平均随访期，共有135事例病患者起因149事例MACE，大部分政治事件为需住院治疗法的不稳定性心绞痛，仅有31事例病患者起因严重缺血性政治事件（缺血性性死亡、脑干骤停、心肌梗死）。囚犯发炎和非囚犯发炎相关的3年累积MACE起因率分别为12.9%（83事例病患者的118处发炎）和11.6%（74事例病患者的104处发炎）。

PROSPECT研究课题3年积累MACE起因率

3.2非囚犯发炎起因MACE的脱离预期因子仅限于黑褐色负担≥70%，最小管腔面积≤4mm2，细斗篷织物粥样凝固黑褐色。

非犯罪发炎起因MACE的脱离预期因子

3.3起因MACE的非囚犯发炎中会，共有51处不必接受VH-IVUS核查，其中会26处（51%）为细斗篷织物粥样凝固黑褐色，8处（30.8%）最小管腔面积＞4mm2且黑褐色负担＜70%。黑褐色负担大，最小管腔面积小的细斗篷织物粥样凝固黑褐色更容易起因MACE。

有或无TCFA时的MACE起因率

4、研究课题的主要事实及造就的启示对于成功不必接受PCI治疗法的ACS病患者，随访期间囚犯发炎和非囚犯发炎再次起因MACE的起因率近似于；VH-IVUS推断，MACE相关的非囚犯发炎主要为细斗篷织物粥样凝固黑褐色，并且黑褐色负担重，最小管腔面积小。研究课题造就的启示：非囚犯发炎造成的MACE高于之前的届时，融为一体了最佳化药物治疗法的不可或缺性和造就的获益；在起因MACE的非囚犯发炎中会，大约有50%的发炎冠状动脉磁共振分析并未见明显狭窄进展，高亮单纯冠状动脉磁共振共存相比较，不太可能都是部分需要阻挠治疗法的发炎；ACS的起因与冠状动脉磁共振管腔狭窄以往无关，而与黑褐色的该组织病理学特性（易损黑褐色）有关，VH-IVUS的持续发展使应用成像技术对冠状动脉血管壁该结核特性来进行审计带入不太可能。5、研究课题的相比较PROSPECT研究课题对易损黑褐色的审计方法有以外尚不必应用于病理仅他的学生PCI治疗法，因为它有其自身的相比较：PROSPECT研究课题的甲基化不足，在VH-IVUS发现的595处TCFA中会，仅有26处TCFA在随访的3.4年中会起因MACE；PROSPECT研究课题中会IVUS仅评价了冠状动脉近端6-8cm的管腔，并未评价冠状动脉远端血管；11事例病患者在IVUS核查中会出现严重不良政治事件（10事例冠状动脉夹层，1事例冠状动脉穿孔），高亮IVUS核查本身共存风险；最后，采取阻挠方法有处理过程独有发炎有否有效以外尚不清楚。综上所述，急性缺血性政治事件的主要主因是易损黑褐色破裂和栓塞形成，易损黑褐色及易损病患者的早期准确识别尤为不可或缺。PROSPECT研究课题是第一项应用冠状动脉磁共振及IVUS审计易损黑褐色自然进程的革新、多中会心的研究课题。易损黑褐色病患标准和技术的诱因、甲基化和预期准确性仍有待于革新的大型病理研究课题加以具体。